Name
Tussenvoegsel
Achternaam
E-mailadres
Telefoonnummer
Straatnaam + huisnummer
Postcode
Plaats
Voornaam aanvrager
Geboortedatum aanvrager
Voornaam huisgenoot 1
Geboortedatum huisgenoot 1
Voornaam huisgenoot 2
Geboortedatum huisgenoot 2
Voornaam huisgenoot 3
Geboortedatum huisgenoot 3
Voornaam huisgenoot 4
Geboortedatum huisgenoot 4
Voornaam huisgenoot 5
Geboortedatum huisgenoot 5
Kaartsoort
Privé kaart
Gezinskaart
IBAN
Aanvrager gaat ermee accoord dat het donatiebedrag automatisch wordt geincasseerd van onderstaand IBAN en machtigt de IJsbaanvereniging de Nienhof tot het mogen uitvoeren van een jaarlijkse automatische incasso.
Versturen